___________________ , dnia _____________

					Do Komornika Sądowego
					przy Sądzie Rejonowym w Żyrardowie
					Adam Derda

Wierzyciel____________________________________________
                                  (imię, nazwisko/nazwa, adres)
Dłużnik:_______________________________________________
                             (imię, nazwisko/nazwa, adres)

 WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI  W CELU OPRÓŻNIENIA 
 LOKALU MIESZKALNEGO ORAZ WYEGZEKWOWANIA 
                        ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO

Załączając wyrok Sądu Rejonowego w __________________ z dnia ____________
syg. akt ___________zaopatrzony w klauzulę wykonalności tegoż Sądu z dnia ______
na podstawie którego dłużnik wraz z następującymi osobami:  _________________
 ________________________________________________________________
(podaj imiona, nazwiska, stopień pokrewieństwa)
________________________________________ma opróżnić lokal mieszkalny w
 ___________________________ ul. __________________________ oraz
zapłacić na rzecz wierzyciela kwotę: _______________________________________
__________________ z odsetkami od _______________ do dnia zapłaty wnoszę:
	(słownie)
1) o wszczęcie egzekucji poprzez wezwanie  dłużnika do dobrowolnego opróżnienia 
zajmowanego lokalu w _______________________ przy ul. _____________________
składającego się z ____________________izb w ciągu 7 dni, a po bezskutecznym upływie
tego terminu o usunięcie dłużnika  z powyższego lokalu.
2) wszczęcie egzekucji w celu ściągnięcia kwoty _______________________________
oraz kosztów procesowych i kosztów postępowania egzekucyjnego poprzez:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3) wszczęcie egzekucji z wynagrodzenia za pracę poprzez zajęcie wynagrodzenia 
w celu wyegzekwowania kwot jak w pkt.2.

4) zawiadomienie wierzyciela o terminie dokonywanych czynności egzekucyjnych.

			   	                                     _____________
				                                     (podpis wierzyciela)

Załączniki:
1. tytuł wykonawczy.