Komornik Sądowy
			przy Sądzie Rejonowym w Żyrardowie
			Adam Derda

                                                              WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Wierzyciel(ka)   _____________________________________________
                                                                      (nazwisko i imię,   nr telefonu )
zamieszkały(a)   ____________________________________________
                                         (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu) 
Dłużnik(czka)    _____________________________________________
                                                                                   (nazwisko i imię)
urodzony(a)     ________________________________ syn(córka) _____
	(data i miejsce)
zamieszkały(a) ______________________________________________
                                           (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL ______________________________  Nr NIP ___________________
Nr Dow.Osob / Regon ___________________________  Nr KRS ____________
Przedkładam wyrok, protokół, postanowienie Sądu ________________________
 w ______________________ z dnia _________________
sygnatura akt  ________________

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu 

wyegzekwowania:
		1. pretensji głównej ______________________________ zł
		    z zasądzonymi odsetkami od ___________ do dnia zapłaty
		2. kosztów procesu _____________________________  zł
		3. kosztów klauzuli ______________________________ zł
		4. ____________________________________________
		5. kosztów egzekucyjnych,  które powstaną w toku egzekucji
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z ruchomości dłużnika tj.  __________________
 __________________________________________________________
                                                                                (wymienić ruchomości)
wynagrodzenia za pracę w _______________________________________

 ___________________________________________________________
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z konta bankowego dłużnika nr
____________________________________________________________

i wierzytelności dłużnika  __________________________________________
								(od kogo i z jakiego tytułu się należą)
____________________________________________________________

innych praw majątkowych _________________________________________

nieruchomości dłużnika  ____________________________________________
							(dokładny adres nieruchomości i numer księgi wieczystej)

Wyegzekwowane kwoty proszę przekazywać:

______________________________________________________________
					(dokładny adres lub numer rachunku bankowego)
______________________________________________________________

                                                                                     ______________________
 	(podpis wierzyciela)

Na podstawie art. 7971 kpc zlecam komornikowi za wynagrodzeniem poszukiwanie 
majątku dłużnika  i jego identyfikatorów numerycznych. 
Zaliczkę po wezwaniu prześlę na wskazane konto. 
                                                                                  ______________________
 	(podpis wierzyciela)