Żyrardów, dnia.................................

	KOMORNIK SĄDOWY PRZY 
	SĄDZIE REJONOWYM W ŻYRARDOWIE
	ADAM DERDA

                                                                              WNIOSEK EGZEKUCYJNY
                                         o świadczenia alimentacyjne

WIERZYCIEL(KA) ____________________________________________________
                                                                         IMIĘ NAZWISKO  LUB NAZWA

NR PESEL___________________________________NR NIP___________________

SERIA I NR DOW.OSOB_________________________________________________

ZAMIESZKAŁY(A)_____________________________________________________
                                                                   ADRES: KOD POCZTOWY,  MIEJSCOWOŚĆ , ULICA , NR DOMU

DŁUŻNIK(CZKA)_______________________________________________________
					                                                 IMIĘ  I  NAZWISKO  

ZAMIESZKAŁY(A) _____________________________________________________
                                                                                                    ADRES: KOD POCZTOWY , MIEJSCOWOŚĆ , ULICA NR DOMU     

PESEL __________________________NR NIP_______________________________

URODZONY______________________________SYN(CÓRKA)__________________

Przedkładam tytuł wykonawczy: Wyrok , Protokół Ugody , Postanowienie 

Sądu  ________________  w_________________________z dnia _____________                           

sygn.akt. _________________

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania 
na rzecz alimentowanych:

____________________________ur.____________PESEL_________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

____________________________ur.____________PESEL_________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

____________________________ur.____________PESEL_________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

____________________________ur.____________PESEL_________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

1.alimentów zaległych za czas od_______________________do________________

po________________zł miesięcznie , w sumie_____________________ zł

2.z zasądzonymi odsetkami od________________do dnia zapłaty w kwocie__________

3.wnoszę o egzekwowanie alimentów bieżących od dnia ____________

   po ________________zł miesięcznie

4.________________________________________________________________
		                                                      INNE ZASĄDZONE NALEŻNOŚCI 

Wnoszę o egzekwowanie z wynagrodzenia za pracę / renty emerytury  
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ruchomości:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Konta bankowego ( podać nazwę banku i numer rachunku )
__________________________________________________________________

wierzytelności  przypadających dłużnikowi od  :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
nieruchomości (dokładny adres nieruchomości oraz numer księgi wieczystej nieruchomości):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
inne składniki majątku:
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
                                 
Wyegzekwowane kwoty proszę przekazywać :  ________________________________

____________________________________________________________________
                                                                                                NUMER RACHUNKU BANKOWEGO 

                                                                                               
						                                                                                           __________________________________
						                                                                                                                  Podpis wierzyciela