___________________ , dnia __________________

						Do Komornika Sądowego
						przy Sądzie Rejonowym w Żyrardowie
						Adam Derda

Wierzyciel:._________________________________________________
                                          (imię, nazwisko/nazwa, adres)

Dłużnik:._____________________________________________________
                                          (imię, nazwisko/nazwa, adres)

               WNIOSEK O UMORZENIE POSTĘPOWANIA EGZEKUCJNEGO

Wnoszę o:
umorzenie postępowania egzekucyjnego w sprawie ________________________
prowadzonego przez Komornika Sądowego
przy Sądzie Rejonowym w Pruszkowie przeciwko dłużnikowi:
_______________________________________________________________

ponieważ  _______________________________________________________

					                 ________________.
					                     (podpis wierzyciela)

Załączniki:
1. odpis wniosku