___________________ , dnia _____________

						Do Komornika Sądowego
						przy Sądzie Rejonowym w Żyrardowie
						Adam Derda

Wierzyciel:________________________________________________________________
                                                         (imię, nazwisko/nazwa, adres)

Dłużnik:__________________________________________________________________
                                                        (imię, nazwisko/nazwa, adres)

                                                       WNIOSEK 
                    O ZAWIESZENIE POSTĘPOWANIA EGZEKUCJNEGO 

Wnoszę o zawieszenie postępowania egzekucyjnego w sprawie _________________

			                                                              _____________
			                                                             (podpis wierzyciela)

Załączniki:
1. odpis wniosku