___________________ , dnia _____________

					Komornik Sądowy
						przy Sądzie Rejonowym w Żyrardowie
						Adam Derda

W sprawie egzekucyjnej: ___________________________________________
                                                                     (sygnatura sprawy)

wierzyciela: _____________________________________________________
                                                                    (imię, nazwisko/nazwa, adres)

przeciwko dłużnikowi: ______________________________________________
                                                                   imię, nazwisko/nazwa, adres)

na podstawie tytułu wykonawczego: 

________________________________________________________________
                                                                     (tytuł wykonawczy)

na podstawie art. 7971 kpc zlecam komornikowi za wynagrodzeniem poszukiwanie
majątku dłużnika i jego identyfikatorów numerycznych. Zaliczkę po wezwaniu prześlę na wskazane konto. 

			_____________
			   (podpis wierzyciela)